Gestion del error.

Gestion del error.

GESTIÓN DEL ERROR
James Reason

Existen dos enfoques de la falibilidad del ser humano:

Enfoque personal: atiende el error de los individuos como consecuencia de un olvido, falta de atención o debilidad de espíritu.

Enfoque sistémico: se concentra en las condiciones en las que las personas trabajan, tratando de construir defensas para prevenir los errores o mitigar sus efectos.

Los agujeros de la defensa se manifiestan de dos maneras:

Fallas activas: actos inseguros cometidos por las personas directamente involucradas en el proceso (lapsos, errores, violaciones a procedimientos, olvidos, torpezas).

Condiciones latentes: “patógenos residentes” provenientes del diseño de los procesos y procedimientos (presión temporal, falta de personas, equipos inadecuados, inexperiencia, alarmas e indicadores no confiables, procedimientos inaplicables, deficiencias del diseño y constructivas).

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